Risque hyperbare : pathologies aiguës ou chroniques
Sous le terme générique de « Risque hyperbare » se regroupent des manifestations pathologiques aiguës ou chroniques, apparaissant pendant ou après un séjour à une pression supérieure à la pression atmosphérique. Ce séjour en pression, lié ou non à une activité professionnelle, peut se dérouler en atmosphère sèche ou en milieu humide subaquatique.
Quelle est la nature du risque hyperbare ?
Pour appréhender la nature de ce risque, il faut d’abord s’imprégner du fait que les organismes vivant à la surface de la terre, se sont adaptés aux concentrations respectives des différents gaz composant l’air atmosphérique et notamment l’oxygène (21%) sous une pression moyenne de 1.013 hectopascals (1 bars).
Toute variation d’un ou plusieurs de ces paramètres peut entraîner des perturbations plus ou moins graves, avec toutefois une certaine marge de tolérance, voire même d’accoutumance.
En plongée, l’augmentation importante de la pression hydrostatique (1 bar tous les 10 mètres) reste le dénominateur commun de tous les troubles observés.
Risque au cours de la descente (compression)
La mécanique ventilatoire ne pourra librement s’exercer que par l’apport gaz respiratoires en rigoureuses équipression, grâce à un détendeur dont la qualité est primordiale.
De même, les volumes gazeux des cavités indéformables de la boîte crânienne (oreille moyenne, sinus), devront se mettre en équipression, sous peine de douleurs et d’affections dysbariques O.R.L.
Au-delà de 60 mètres, la masse volumique de l’air dépassant la valeur de 9 grammes par litre, la respiration devient difficile, peu efficace, génératrice d’essoufflement et d’hypercapnie* endogène.
La substitution totale ou partielle de l’azote par un gaz plus léger tel que l’hélium, compense cet inconvénient.
Si l’organisme est adapté aux pressions partielles des gaz composant l’air en surface, celles-ci augmentant parallèlement à la pression hydrostatique ambiante, atteignent assez rapidement des valeurs toxiques. Pour sa part, l’azote est responsable de l’apparition progressive d’une narcose sensible dès 40 mètres et à laquelle personne n’échappe à 60 mètres.
Là encore sa substitution par l’hélium gaz totalement inerte, reste le seul remède.
Paradoxalement, pour une pression partielle supérieure à 1.6 bar, l’oxygène lui-même devient toxique pour le plongeur en activité. Avec risque d’hyperoxie aiguë se traduisant par une perte de connaissance brutale sans préavis.
La concentration de l’oxygène devra donc être sensiblement réduite dans les mélanges respiratoires synthétiques à base d’hélium, tels que ceux utilisés par les corailleurs, au-delà de 60 mètres.
Il en est de même pour le gaz carbonique, pouvant provenir d’une pollution de l’air comprimé des bouteilles.
C’est ainsi qu’une concentration de 1% de CO2 inoffensive en surface, voit ses effets amplifiés et équivalents à une concentration pathogène de 10%, si ce même gaz est respiré sous une pression
de 90 mètres (10 bars).
Risque au cours du séjour sur le fond (activité)
Commencée pendant la descente, au travers de la barrière alvéolaire, la dissolution des gaz dans le sang se poursuit durant le séjour sur le fond, notamment pour l’azote, gaz non métabolisé.
Les différents secteurs de l’organisme se saturent progressivement et la quantité totale de gaz dissous est proportionnelle au niveau de pression atteint et à la durée du séjour au fond.
Dans le même temps, les phénomènes toxiques s’aggravent, favorisés par la fatigue, l’essoufflement, le stress et le froid.
Risque pendant et après la remontée (décompression)
L’aéroembolisme* constitue le risque majeur de la remontée, qu’il soit immédiat ou différé.
« On ne paie qu’en sortant… », dit l’adage bien connu des plongeurs.
Massif, l’aéroembolisme immédiat peut survenir lors d’une remontée en catastrophe, avec blocage des voies respiratoires hautes, entraînant une surpression pulmonaire, une dilacération du tissu alvéolaire, avec irruption d’air dans la circulation générale et envahissement cérébral.
La gravité des symptômes, essentiellement neurologiques, est fonction de la quantité d’air injectée et est superposable à celle des aéroembolismes iatrogènes en milieu hospitalier.
Ce type d’accident plus fréquemment rencontré chez le néophyte, peut se produire par faible profondeur où le rapport des variations de volume est le plus important. La littérature rapporte même des cas d’accident mortel en piscine ne dépassant pas trois mètres de fond.
Plus sournois, l’aéroembolisme différé, par dégazage, est le résultat d’une décompression mal conduite soit par une vitesse de remontée trop rapide, soit par des temps de paliers escamotés, soit par la conjugaison des deux erreurs. Apparaissent alors des zones de souffrance anoxique, par obstruction, variables dans leur intensité et leur localisation, responsables de la Maladie de Décompression.
La symptomatologie, elle-même différée et extrêmement variées, eut se manifester au bout de quelques minutes à plusieurs heures, d’une simple fatigue au coma, de la paraplégie à la tétraplégie, en passant par des paresthésie, des déficits moteurs, sphinctériens ou des algies musculo-tendineuses.
La réversibilité partielle ou totale des troubles est essentiellement liée à la périodicité du traitement.
Risque à long terme
Mis à part les séquelles consécutives à une pathologie accidentelles, la législation sociale reconnaît une pathologie chronique liée à l’hyperbarie et inscrite au tableau n°29 des maladies professionnelles :
Ce sont les otites moyennes subaiguës ou chroniques, ainsi que les syndromes vertigineux, avec un délai de prise en charge de trois mois.
Viennent ensuite les hypoacousies* par lésion cochléaire irréversibles avec un délai de un an.
Enfin l’osthéonécrose* dysbarique avec ou sans atteinte articulaire, pouvant rester silencieuse longtemps après l’arrêt des plongées, et admettant un délai de prise en charge de vingt temps.
S’il revient aux médecins de mieux connaitre la physiopathologie du risque hyperbare dans un but de sélection ou de traitement éventuel, leur action se situe également en amont, par une collaboration avec le législateur en vue de déterminer les limites raisonnables de cette activité, mais aussi avec le formateur, dans une étape incontournable de la prévention des accidents professionnels.
La prévention du risque hyperbare
Après cette revue non exhaustive du risque hyperbare, il paraît évident que le meilleur moyen de l’éviter réside dans la prévention. Cette prévention est triple :
1 – Par la réglementation,
régissant toute activité hyperbare exécutée par un travailleur salarié, mise en place en 1990 au niveau interministériel par le Ministère chargé du Travail, le Ministère de l’Agriculture et le secrétariat d’Etat à la Mer, pour tous les personnels soumis au code du travail et au code du travail maritime.
2 – Par la formation des travailleurs,
qui doivent être titulaires du « Certificat d’Aptitude à l’Hyperbarie » (CAH) et du livret individuel correspondant à une classe / mention, éventuellement de l’option qualification spécifique » pour les Gens de Mer – obtenus à l’issue du stage approprié et conforme aux objectifs de fonctions fixées par l’Arrêté du 28 janvier 1991.
3 – Par la surveillance médicale des travailleurs,
Lesquels doivent posséder « l’Aptitude Médicale à l’Hyperbarie », établie par un médecin du travail ou le médecin des Gens de Mer, conformément aux dispositions du Décret du 28 mars 1990 et de l’Arrêté du 28 mars 1991.
